Здание длт. Дистанционная литотрипсия камня (длт, дувл, руддк). Фракции в дистанционной лучевой терапии

Дом ленинградской торговли (ДЛТ) в Санкт-Петербурге. Историческое здание в стиле модерн, построенное в 1907-1909 годах по проекту Э. Ф. Вирриха, С. С. Кричинского и И. В. Падлевского для нужд Торгового дома Гвардейского экономического общества. В 1918 году в здании разместился Первый государственный универсальный магазин, переименованный к 1935 году в Дом ленинградской торговли, сегодня здесь находится премиум-универмаг TSUM St.Petersburg.

Участок, на котором сейчас находится здание ДЛТ, в XVIII веке принадлежал А. П. Волынскому, видному государственному деятелю петровской эпохи. В XIX веке здесь возвели небольшую гостиницу, так называемые Волковские номера. В 1907 году дворовый участок на пересечении Большой Конюшенной и Волынского переулка купило Гвардейское экономическое общество. Был объявлен международный архитектурный конкурс, по итогам которого главным архитектором был назначен Э. Ф. Виррих. Строительные работы вела германская фирма «Вайс и Фрейтаг». Торжественное открытие торгового дома состоялось 7 декабря 1909 года в присутствии военного министра и высшего армейского командования.

Здание выполнено по кирпично-монолитной технологии, где несущие конструкции — монолитные (железобетонные), а ограждающие сделаны из кирпича. Внешний облик постройки стилизован в традициях русского классицизма — он украшен ордерными колоннами и пилястрами. Угловая башенка на крыше здания выделена тонким шпилем со смальтовой облицовкой.

Внутреннее пространство не имеет перекрытий на отдельные этажи, торговый зал выполнен в виде атриума со стеклянной крышей. В центральное пространство свет проникает через панорамные витрины, расположенные по периметру торговых галерей. На верхних этажах, где находились помещения администрации и мастерские, присутствуют пилястры и рельефы. В советское время в здании были установлены эскалаторы и лифты.

Магазин за свою жизнь успел сменить несколько названий — официально здесь после окончания строительства разместился Торговый дом Гвардейского экономического общества, который быстро в народе стали называть «Гвардейской экономкой» (офицерам гвардейских полков полагались хорошие скидки). После революции, в 1918 году, в здании открылся Первый государственный универсальный магазин, в 1927 году его преобразовали в «Дом ленинградской кооперации ЛСПО (Ленинградского совета потребительских обществ)» или ДЛК. В 1930-х годах торговый дом стал называться центральным магазином «Торгсин», а с 1935 года за ним закрепилось название «Дом ленинградской торговли», когда он был включен в состав сети Главунивермага.

Существует легенда, что аббревиатура ДЛТ была выбрана не сразу, сначала универмаг хотели назвать ЛДТ (Ленинградский дом торговли), но испугались сходства с инициалами Льва Давидовича Троцкого, находившегося в опале у действующей власти.

После последней реконструкции в ДЛТ был открыт универмаг премиум класса TSUM St.Petersburg, аналогичный московскому ЦУМу.

Дом ленинградской торговли включен в Единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) России.

Популярность и известность этого уникального универмага распространилась гораздо дальше пределов Северной столицы. Это и крупнейший магазин Петербурга, и архитектурное достояние двадцатого века.

История ДЛТ

Монументальное остекленное здание в самом сердце Петербурга многим известно как магазин класса «люкс», но в начале его существования все было иначе. История Дома ленинградской торговли весьма интересна. В то время, когда велось строительство универмага, подразумевалось, что в этом здании будет организована торговля исключительно для лиц, состоящих на службе в гвардейском гарнизоне.

Начало, открытие, особенности универмага

Был выбран участок, ранее принадлежащий Артемию Волынскому, российскому дипломату. Планировалось возвести площадки для торговли, доходный дом и жилой корпус. Для воплощения планов в жизнь объявили международный конкурс проектов на здание универмага Гвардейского общества. В 1907 году по итогам конкурса была одобрена кандидатура русского архитектора Эрнеста Вирриха.

Огромнейший универмаг был сооружен за восемь месяцев, и 7 декабря 1909 года состоялось официальное открытие. Новый магазин получил название «Торговый дом Гвардейского экономического общества», так как строительство осуществлялось благодаря денежным взносам офицеров гвардии. Предыстория этого строительства состоит в том, что в те годы русским офицерам всю служебную форму шили частные портные. Это вызывало некоторые трудности из-за многочисленных примерок и частых задержек с выполнением работы. Кроме того, частный пошив был очень дорог. Офицеры решили, что необходимо что-то делать с таким положением вещей и искать выход из сложившейся ситуации. Было решено создать объединение единомышленников, собрать средства и выстроить магазин для собственных нужд. Все получилось так, как и было запланировано. С открытием нового торгового заведения офицеры получили возможность приобретать себе форму за один поход в магазин. Это было в новинку для того времени.

Результат строительства произвел фурор. Здание выглядело сверхсовременно, так как использование железобетонных конструкций в архитектуре до этого еще не практиковалось. На фасаде присутствовали такие элементы, как венки из чугуна, пилястры, фронтоны, а дополнительное освещение внутри добавили атриумы. Посетителей приветствовали изысканно одетые сотрудники. Для удобства можно было воспользоваться электрическими лифтами. К 1912 году универмаг увеличился путем присоединения рядом стоящего здания, а свое современное название ДЛТ получил в 30-х годах.

Военное и послевоенное время

В годы Великой Отечественной войны магазин продолжал работать. Его сотрудники проживали здесь же, в Доме Ленинградской торговли. ДЛТ в послевоенное время уже мало чем отличался от прочих торговых заведений. К сожалению, здесь можно было увидеть и очереди, и отпуск товаров по карточкам. Единственным отличием от других подобных заведений стало то волшебство, которое дарил своим посетителям ДЛТ на новогодние праздники. Здесь можно было видеть шикарное оформление пространства магазина, нарядные ели, базары, удивительные игрушки в отделе для детей. На все это великолепие многие приходили просто посмотреть, так как стоимость товаров для большинства покупателей была весьма высока. Сейчас поколение, рожденное в 80-е годы, с теплотой и ностальгией вспоминает Дом ленинградской торговли на Большой Конюшенной, его неповторимую атмосферу, которая присутствовала в то время.

ДЛТ в наши дни

По прошествии времени универмагу потребовалось обновление. В 2005 году началась масштабная реконструкция. С этого же года универмаг принадлежит компании Mercury, являющейся лидером услуг в люксовом сегменте. В сентябре 2012 года обновившийся гигант вновь распахнул свои двери для посетителей. Прежний Дом ленинградской торговли теперь напоминают, пожалуй, только винтажные лестницы, лампы и перила, выполненные в технике ковки, и стеклянный потолок - купол.

Внутреннее обустройство магазина

Больше семисот различных наименований всемирно известных марок можно найти на 6 этажах ДЛТ общей площадью 32 тысячи квадратных метров. Для каждой предусмотрен отдельный этаж. Например, для различных украшений, косметики, парфюмерии, аксессуаров и прочего отведен первый этаж. На нем расположился и ресторан с очень оригинальным меню. Для женской, мужской одежды класса «люкс» - второй и третий этажи, а четвертый представлен исключительно Сюда наведываются многие известные личности. Не так давно прошло открытие пятого этажа для детского ассортимента, а также игровой зоны. Поэтому в Доме ленинградской торговли, расположенном по адресу: улица Большая Конюшенная, 21-23А, удастся найти все, что только возможно вообразить. Искушенные покупатели с самыми неординарными запросами обязательно подберут здесь что-нибудь для себя и своих друзей.

Для интернет - пользователей

ДЛТ Санкт-Петербурга шагает в ногу со временем и предоставляет возможность воспользоваться интернет-сайтом и интернет-заказом для своих гостей и покупателей. На сайте подробно и понятно изложена вся необходимая информация. Здесь можно узнать о представленных в универмаге брендах, уточнить сведения по картам лояльности и подарочным сертификатам, ознакомиться с новостями, проводимыми акциями, праздничными мероприятиями, поинтересоваться предстоящими событиями и прочесть тематические статьи.

Для юных посетителей

Отдельно нужно остановиться на предложениях ДЛТ Санкт-Петербурга по детскому сегменту. Помимо одежды, игрушек, различных аксессуаров для малышей, здесь можно окунуться в настоящую сказку. Особенно это ощущается в период предновогодней суеты. В этот период однозначно нужно побывать с детьми в этом удивительном магазине! В игровой зоне регулярно проводятся различные мастер-классы, под чутким руководством опытных аниматоров организуются «семейные выходные».

Но особое волшебство происходит именно под Новый год. Восхитительно украшенный магазин приглашает посетить праздник тематической елки. Можно попасть на детское театральное представление, поучиться в мастерской по созданию елочных игрушек и новогодних открыток, а самое главное - получить подарки от ДЛТ. Этих впечатлений гарантированно хватит на весь следующий год и детям, и их родителям!

Полезная информация

Дом ленинградской торговли находится в центральной части города, недалеко от Невского проспекта. Его адрес, как упоминалось: улица Большая Конюшенная, дом 21-23.

Насладиться величием и роскошными бутиками универмага можно, посетив Дом ленинградской торговли, время работы которого с 10:00 утра и до 22:00 вечера, без выходных и праздников.

ДЛТ всегда рад своим гостям

Совершить шопинг порой оказывается совсем нелегкой задачей. Куда пойти? Какие магазины посетить? Какие торговые точки совмещают в себе максимально большой охват брендов, услуг, развлечений? Что показать, куда сходить с гостями? Если времени в запасе не очень много, задача еще больше усложняется. Дом ленинградской торговли помогает справиться с такими трудностями, так как на его площадях можно найти любой необходимый товар.

Центральный универмаг с радостью принимает всех своих посетителей. Время его работы очень удобно, это подтверждают и гости города, и жители Санкт-Петербурга, которые без труда могут заглянуть сюда по окончании рабочего дня. Так как у магазина нет выходных дней, то запланировать его посещение можно в любое удобное время.

Универмаг особо оценят те, кто пристально следит за самыми последним тенденциями в моде и старается всегда быть одетым «с иголочки». Стиль, элегантность, новые дизайнерские решения ДЛТ предлагает всегда вовремя и в полном объеме. Здесь можно найти все и сразу, не затрачивая дополнительное время на посещение других магазинов. А постоянно проводимые акции помогут приобрести понравившиеся товары намного выгоднее. Насладившись шопингом, можно отдохнуть с детьми в игровой зоне или зайти перекусить в ресторан.

Важно отметить, что удобное расположение универмага дает возможность совместить шопинг с посещением других исторических мест города, коих рядом имеется довольно много. Эрмитаж, Казанский собор, Храм Спаса-на-Крови, Адмиралтейство, Дворцовая площадь и некоторые другие достопримечательности находятся от ДЛТ в пешей доступности. Так получится соединить полезное с приятным.

Дом ленинградской торговли, адрес которого приведен в статье, ждет своих посетителей! Побывав один раз в этом замечательном универмаге, обязательно захочется сюда вернуться.

В начале 20 века в Санкт-Петербурге было образовано Гвардейское экономическое общество. По сути, это была обычная акционерная компания, но вступить в нее могли только гвардейские и флотские офицеры.

В 1908-1909 годах на углу Большой Конюшенной улицы и Мошкова переулка для магазина Гвардейского экономического общества было построено здание. Автором проекта выступил архитектор Э. Виррих, победивший на международном конкурсе из двадцати пяти участников. В строительстве здания также приняли участие архитекторы Н. Васильев и С. Кричинский.

При сооружении торгового дома Гвардейского экономического общества был впервые применен железобетонный каркас. Во внешнем и внутреннем облике магазина отразилось увлечение архитектурой русского классицизма. В оформлении здания были использованы стилизованные ордерные колонны и пилястры. Угловую башенку здания венчал тонкий и изящный, типично петербургский шпиль.

Торжественное открытие торгового дома Гвардейского экономического общества состоялось 7 декабря 1909 года.

В 1912-1913 годах к зданию был пристроен второй торговый зал - Малый. Открытый после реконструкции магазин поразил петербуржцев не столько площадью торговых галерей, сколько тем, что в магазине можно было купить практически все - от продуктов питания до музыкальных инструментов. Кроме того, покупатели могли заказывать товары, многие из которых доставляли прямо из-за границы, по каталогам.

Подобные универсальные магазины в начале века были новинкой, сенсацией. Приятно поражала покупателей вежливость приказчиков, которые одинаково обращались с покупателями разного достатка. Цены в новом универмаге были не выше, а зачастую и ниже средних городских цен, что также привлекало посетителей. В торговом доме Гвардейского экономического общества строго соблюдалась политика фиксированных цен: в других магазинах приказчики не считали зазорным взять лишнее с наивного провинциала, но в этом магазине подобный обман запрещался под страхом немедленного увольнения.

После Октябрьской революции, в середине 1920-х годов, безраздельным хозяином бывшего имущества военных стал ЛСПО - Ленинградский союз потребительских обществ. 3 ноября 1927 года был торжественно открыт Дом Ленинградской кооперации (ДЛК), а в 1930-е годы на первом и втором этажах здания разместился Центральный магазин "Торгсин", в котором граждане в обмен на золото могли приобрести товары, отсутствующие в свободной продаже.

Во время Великой Отечественной войны здание бывшего торгового дома Гвардейского экономического общества сильно пострадало от артобстрелов. Оно было восстановлено в 1944-1947 годах. В 1945-1946 годах здесь располагался Центральный коммерческий промтоварный магазин. В годы распределения товаров по ордерам и карточкам здесь все продавалось свободно, но по очень высоким ценам.

Свое нынешнее название - ДЛТ (Дом Ленинградской торговли) - магазин получил еще в ноябре 1935 года, когда приказом Наркомвнутторга СССР универмаг ДЛК был включен в состав сети Главунивермага. В 1965 году была создана торговая фирма ДЛТ. В наши дни в эту фирму входит не только старейший универмаг города, но и несколько десятков филиалов, которые охватывают все районы города.

Как добраться

Выйти из метро "Гостиный двор" (выход на канал Грибоедова) на Невский проспект и идти по нему в сторону уменьшения нумерации домов до улицы Большая Конюшенная, на которой находится ДЛТ.

Историческая справка

1908-1909 гг. - построено здание торгового дома Гвардейского экономического общества.
7 декабря 1909 г. - торжественное открытие торгового дома.
1912-1913 гг. - строительство Малого зала.
Апрель 1913 г. - торжественное открытие Малого зала.
3 ноября 1927 г. - в здании торжественно открыт Дом Ленинградской кооперации (ДЛК).
Ноябрь 1935 г. - универмаг получает название ДЛТ (Дом Ленинградской торговли).
1944-1947 гг. - восстановление здания, пострадавшего от артобстрелов.
1945-1946 гг. - в здании размещается Центральный коммерческий промтоварный магазин.
1965 г. - создана торговая фирма ДЛТ.

Легенды и мифы

Когда было принято решение о переименовании универмага ДЛК, его хотели назвать ЛДТ (Ленинградский дом торговли). Но самые бдительные большевики сообразили, что ЛДТ - это инициалы врага народа Льва Давидовича Троцкого. Понятно, что большевики не могли позволить, чтобы замечательный универмаг в Ленинграде носил имя Троцкого. В конце концов, порядок букв в сокращении изменили, и магазин стал называться ДЛТ. Это название, более удачное с "политической" точки зрения, закрепилось за магазином до сегодняшнего дня.

• исходное функциональное состояние почки;
• вид литотриптера и характеристики источника ударных волн;
• химический состав и размер камня, его плотность;
• взаимоотношение камня с чашечно-лоханочной системой;
• степень инфицированности мочевых путей;
• соотношение функционального состояния почки и физикохимических свойств камня с параметрами ударно-волновых импульсов конкретного литотриптера;
• степень восстановления функции почки после первого сеанса и выраженность послеоперационных осложнений.

Рекомендуемые ориентировочные цифры получены в испытаниях, на функционально сохранной почечной паренхиме, при которых ожидается полное разрушение среднестатистического камня до 1,5 см. В клинической же практике могут возникать ситуации, когда применение даже 1 000 импульсов может привести к тяжелым травматическим осложнениям, тогда как после 4 000 импульсов не будет никаких последствий. Действительно, у пьезоэлектрического генератора, с узким фокальным пятном и минимально отрицательным давлением и в УРАТе-П - с низкоэнергетичными и сверхкороткими импульсами, для полной фрагментации камня могут потребоваться 3 000 - 5 000 импульсов, тогда как Литостаром тот же камень может быть разрушен за 1 500 импульсов. Одним из факторов травматизации почки является стремление быстро (с меньшим количеством импульсов) разрушить камень с применением максимальных энергий литотриптера.

Чем выраженнее воспалительно-склеротические изменения в паренхиме почки, тем меньше используются высокоэнергетичные импульсы и меньшим должно быть суммарное количество импульсов в сеансе. Надо иметь в виду, что энергия ударной волны, как и атом, может быть мирной, терапевтической, лечебной, но и может привести к тяжелым травматическим последствиям в почечной паренхиме. Да и не только в паренхиме. И зачастую это не зависит от модели литотриптера. В клинической практике, непонятно почему, бытует мнение, что при дроблении камней мочеточников возможно применение более высоких энергий с большим общим количеством импульсов. В экспериментах же было доказано, что кавитация (вспенивание) может иметь место и в клеточных структурах стенки мочеточника.

Перед созданием отечественного литотриптера УРАТ-П был проведен огромный объем экспериментальных исследований на животных по изучению действия различных энергий ударной волны на биологические ткани и поиску наиболее оптимальных и наименее травматичных импульсов. Ведь уже в 80-е годы настораживал тот факт, что в первом литотриптере Дорнье НМ-3 достаточно часто наблюдались различного вида гематомы, "которые не требовали хирургического вмешательства", мы же считали, что любая является следствием травматического воздействия на орган. И в настоящее время именно в данной группе больных констатируются выраженные снижения функции почек и развитие артериальной гипертонии.

В экспериментах нами были доказаны пределы энергии ДЛТ, при которых развиваются грубые изменения вплоть до кавитации - вспенивания клеток. Применением высоких энергий длительного импульса с большим отрицательным давлением обусловливает выраженность морфо-функциональных изменений в паренхиме, и глубина этих изменений прямо пропорциональна количеству ударно-волновых импульсов. Дефокусировка и несоразмеримость применяемой энергии исходному морфо-функциональному состоянию почки также предопределяли выраженность травматического действия ДЛТ. Используя наши открытые публикации всех результатов исследований электрогидравлических ударных волн, некоторые авторы пытаются отнести электрогидравлический генератор к наиболее травматичным, тогда как более внимательное изучение мировой литературы доказывает, что на любых литотриптерах и генераторах ударных волн исследователи получали тяжелые травматические повреждения как почек, так и близлежащих органов при нарушении технологии дробления.

С сожалением приходится констатировать тот факт, что многие фирмы в рамках подготовки российских молодых специалистов используют недельную поездку в одну из зарубежных клиник только для ознакомления с работой на аппарате, но не предоставляют обучающимся врачам теоретических, практических и фундаментальных основ и принципов достаточно ответственного метода, каковым является ДЛТ. Методические рекомендации по методам и технологиям применения ДЛТ при различных клинических формах уже не раз обсуждались на наших конференциях, и они полностью включены в цикл последипломного обучения врачей "Дистанционная литотрипсия", утвержденного Минздравом России.

Даже при идеально правильном применении ДЛТ ткань паренхимы почки испытывает стресс - "ушиб". Первым дал определение стрессу канадский физиолог Ганс Селье. В переводе с английского языка слово "стресс" означает "нажим, давление, напряжение". А энциклопедический словарь дает следующее толкование стресса: - "Совокупность защитных физиологических реакций, возникающих в организме животных и человека в ответ на воздействие различных неблагоприятных факторов (стрессоров)", - к каковым можно отнести ДЛТ.

Иными словами, если наступает стресс, то вскоре стрессовое состояние идет на убыль, орган - почечная паренхима - так или иначе успокаивается. Если же стрессовое воздействие превышает адаптационные возможности, то возможно развитие тяжелых расстройств функции органа или возникновение новых заболеваний.

Многочисленные исследования по восстановлению функционального состояния почки на клеточном уровне - биохимическими, иммунологическими и радиоизотопными методами доказали, что при соблюдении технологии ДЛТ и неосложненном течении послеоперационного периода восстановление функции почки наступает на 5 - 7-е сутки. При исходно сниженной функции почки или при развитии обструктивных, воспалительных осложнений срок восстановления увеличивается до 11 - 14 суток. Выполнение повторного сеанса до восстановления функции почки или на фоне обструкции приводит к более выраженным и грубым морфо-функциональным изменениям, и восстановление этих показателей замедляется. В последние годы ДЛТ стала все чаще применяться для разрушения резидуальных камней, оставленных после открытого оперативного вмешательства или чрескожной нефролитотрипсии. Исследования, направленные на изучение сроков проведения ДЛТ резидуальных камней, показали, что при типовой пиелолитотомии восстановление функциональных показателей наступает на 14 - 16-е сутки, когда есть возможность применить ДЛТ, при секционной или парциальной нефролитотомии ДЛТ можно применить не раньше 21 - 25 суток, и это при отсутствии воспалительных осложнений. Вот почему ранние повторные сеансы ДЛТ резидуальных камней зачастую заканчиваются либо травматическими, либо выраженными воспалительными осложнениями даже при наличии нефростомического дренажа.

Весьма существенным для пациента и врача является сегодня отношение к резидуальным камням после ДЛТ, которые чаще всего осыпаются в нижнюю группу чашечек. Сама суть метода подразумевает фрагментацию камня в чашечно-лоханочной системе почки до частиц, способных к спонтанному отхождению, и наличие в чашечно-лоханочной системе фрагментов может иметь место в течение определенного промежутка времени.

Вопрос обязательного удаления бессимптомных фрагментов вызывает массу разногласий. И хотя некоторые резидуальные фрагменты могут стать причиной нового образования камней, это происходит не всегда. Пациенты с резидуальными фрагментами или камнями должны регулярно обследоваться, для того чтобы контролировался ход болезни. В таких случаях необходимо определить биохимические факторы риска и предпринять соответствующие меры по предотвращению камнеобразования. В случае наличия у пациентов клинически проявляющихся резидуальных фрагментов очень важно устранить обструкцию, и выполнить это необходимо незамедлительно. В остальных случаях для избавления от симптомов необходимо предпринимать определенные терапевтические меры.

Крупные и коралловидные камни - одна из самых сложных форм для ДЛТ, да и для любого другого оперативного метода, будь то ПНЛ или открытое оперативное вмешательство. До сих пор не существует общепринятой классификации, которая позволила бы определить процент эффективности и процент осложнений при применении монотерапии или комбинированных методов лечения. Поэтому и ДЛТ, и ПНЛ, и хирургическое вмешательство являются неотъемлемой частью лечебной тактики. При общем снижении функции почек или при двустороннем поражении необходимо применить наиболее оптимальный метод (комбинацию методов), которые позволят сохранить функционирующие нефроны.

На заре становления метода, когда отсутствовали такие понятия, как внутренние стенты и чрескожная контактная литотрипсия и литоэкстракция, мы исследовали возможности метода ДЛТ как монотерапии и ее влияние на функциональное состояние почки в отдаленном периоде. Разработанная нами методика фракционного дробления коралловидных и крупных камней после детального обсуждения и тщательной подготовки пациентов позволила добиться положительных результатов, однако мы никогда не считали, сколько времени и усилий уходило на этот положительный результат. С учетом интервалов между сеансами на общий курс лечения уходило до 2 - 3 месяцев. Более того, конструкция современных литотриптеров не позволяет выполнить фракционное дробление. Применение внутреннего дренирования почки значительно улучшило результаты ДЛТ, однако метод уже не может рассматриваться как монолитотрипсия. ДЛТ с предварительной установкой стента позволяет значительно снизить процент обструктивных осложнений, однако и в этом случае ДЛТ должна применяться при небольших внутрипочечных коралловидных камнях смешанного состава и низкой плотности при соблюдении всех установленных ранее показаний и противопоказаний.

Сегодня с учетом внедрения современного самого разнообразного эндоскопического оборудования и исходя из медико-экономических соображений, дистанционная монолитотрипсия должна рассматриваться как исторический факт. Наиболее оптимальным сегодня было бы скорейшее и более широкое внедрение в клиническую урологическую практику чрескожной пункционной литотрипсии (ЧПЛ) и литоэкстракции, которая позволяет единовременно удалить крупные и большую часть коралловидных камней. В сочетании с ДЛТ возможности метода значительно расширяются.

В тех случаях, когда основная масса крупного коралловидного камня локализована в периферии чашечек, особенно в чашечках с обструкцией, и для удаления камня необходимо произвести несколько перкутанных доступов и несколько сеансов ДЛТ, что может оказаться малоэффективным при выраженном снижении функции почки, рекомендуется прибегать к открытому оперативному вмешательству. При отсутствии богатого опыта проведения подобного рода операций по удалению камней пациентов лучше направлять в медицинские центры, в которых квалификация урологов позволяет применять расширенную пиелокаликотомию, нефролитотомию (с сохранением ткани почки, сосудов, нервов), направленную нефротомию, а также почечную хирургию с гипотермией. Последним достижением в этой области стало применение внутриоперационного ультразвукового сканирования (В-метод) и допплерографии, позволяющих определить бессосудистую область почки, находящуюся в непосредственной близости от камней, или расширенные чашечки, через которые можно удалить крупные коралловидные камни, применяя несколько маленьких радиальных нефротомических разрезов без риска снизить функцию почки.

Диаметрально противоположные результаты наблюдаются при применении ДЛТ у детей, у которых коралловидные камни встречаются чаще, чем у взрослых - 3 - 19% от заболеваемости МКБ среди детей. У детей необычайно редко встречаются плотные по структуре камни. И при минимальных энергиях, составляющих 40 - 50% от общей энергетики ударной волны, возможно добиться мелкодисперсной фрагментации любого камня. Высокие компенсаторные возможности и эластичность неизмененных тканей мочевых путей позволяют отходить в ближайшем послеоперационном периоде большому количеству фрагментов, среди которых бывают фрагменты до 3 - 4 мм. Применяя только низкоэнергетичные импульсы литотриптера ЛитУРАТ, возможно достичь положительных результатов ДЛТ при коралловидных камнях даже у 7-месячного ребенка, ни в коем случае не стремясь разрушить за один сеанс массу более 5 см3.

Так если в 1993 году 90% пролеченных детей приходилось на долю НИИ урологии, то сегодня 56% положительных результатов применения ДЛТ у детей получено в различных регионах России, и большинство детей прошли лечение на отечественном литотриптере. Несмотря на годами доказанную перспективность применения ДУВЛ в лечении у детей, последние до настоящего времени продолжают оперироваться педиатрами в детских хирургических отделениях. Нам необходимо обсудить возможность открытия детских коек в крупных кафедральных урологических клиниках России для избавления детей от травматичных операций и повышения качества лечения детей с МКБ, рост которой отчетливо прослеживается в последние годы.

За истекшие годы осложнения дистанционной литотрипсии не претерпели каких-либо существенных изменений как в качественном, так и в количественном плане. Мы неоднократно и подробно рассматривали их и, как и прежде, считаем, что причины их лежат не столько в литотриптерах, сколько в неправильно определенных показаниях, предоперационной подготовке, примененной методике ДЛТ и неадекватности послеоперационного лечения больного или несвоеременном назначении дополнительных мер по ликвидации обструктивных осложнений, в основе которых лежит обструкция верхних мочевых путей. Таким образом, осложнения разделяются на 2 группы.

Интраоперационные - наиболее тяжелые и связаны с непосредственным воздействием ударных волн на функциональную ткань почки - гематурия, необструктивный острый .

Гематурия - как результат воздействия ударно-волновых импульсов и наблюдается после любого сеанса ДЛТ камня почки и мочеточника в 92 - 96%, но с одним немаловажным отступлением - она должна быть умеренной (розовая моча) и иметь место в 1 - 2 актах мочеиспускания. Гематурия при ДЛТ - это не следствие травматиизации слизистой лоханки "разлетающимися фрагментами", а следствие "пропотевания" эритроцитов через стенку слизистой оболочки и напрямую связано с нарушением микроциркуляции в тканях, находящихся в зоне действия ударных волн. Интенсивная и продолжительная гематурия на протяжении 1 - 2 суток свидетельствует о нарушении технологии ДЛТ, недиагностированных коагулопатиях, применении больным антикоагулянтов и др. Интенсивная гематурия должна настораживать врача на возможность формирования более тяжелого травматического повреждения паренхимы почки - гематомы, которая наблюдаются в 0,1%. Выполнение УЗИ, КТ в раннем послеоперационном периоде у данной категории больных позволяет своевременно диагностировать гематому. Небольшие субкапсулярные гематомы, не имеющие тенденции к увеличению, лечатся консервативно и исчезают в течение 2 - 3 мес. При прогрессирующем увеличении гематомы или ее нагноении показана ее пункция или открытое оперативное вмешательство. Именно эта группа больных должна стать предметом пристального динамического наблюдения, поскольку в отдаленном периоде возможны изменения функции почки и развитие артериальной гипертонии. Травмы других органов настолько незначительны, что могут рассматриваться как эпизод, и это прямое следствие грубого нарушения методики проведения ДУВЛ.

Послеоперационные - связанные с отхождением фрагментов разрушенного камня, как: 1. Некупирующаяся почечная . 2. Обструкция верхних мочевых путей. 3. Обструктивный .

Каменная дорожка

"Каменная дорожка" - это скопление мелких, крупных фрагментов камня в верхних мочевыводящих путях, которые не отходят в течение длительного времени, сопровождающееся нарушением пассажа мочи. "Каменная дорожка" - наиболее часто встречающееся осложнение, наблюдаемое после ДУВЛ. Формирование каменной дрожки может наблюдаться после дробления любого камня и во многом предопределяется разрушением за один сеанс большого камня, количеством и качеством фрагментов, единовременно отошедших в мочеточник, анатомо-функциональным состоянием чашечно-лоханочной системы и мочеточника. С применением внутреннего стента перед началом ДЛТ таких случаев стало намного меньше. Именно обструкция, наступающая в раннем послеоперационном периоде, способствует активизации хронического а, поскольку ишемические изменения в почке, наступившие после ДЛТ, и дополнительно возникшее повышение внутрилоханочного давления являются благоприятными условиями для активизации эндогенной инфекции. Всем пациентам с инфицированными камнями необходимо назначать лечение антибиотиками и как можно быстрее наладить адекватное дренирование почки.

Мелкие фрагменты обычно отходят после установки ЧПНС. Для труднодоступных и длительно не отходящих фрагментов нижней трети мочеточника с высоким процентом эффективности используется контактная уретеролитотрипсия. Выработаны рекомендации к оперативному лечению каменных дорожек (см. таблицу).

Мы не упоминаем о различных методах медикаментозной терапии, применении физио- и бальнеологичесих методов, которые, как было доказано ранее, имеют высокую эффективность для спонтанного отхождения мелких фрагментов.

15-летний опыт применения ДЛТ и десятки тысяч больных доказали, что дистанционная литотрипсия является эффективным неинвазивным и наименее травматичным методом в лечении МКБ, при соблюдении всех ранее разработанных показаниях и противопоказаниях. Ни один метод не внедрялся в отечественной урологии со столь обстоятельным и публичным обсуждением и не имел аналогичных положительных результатов практически во всех регионах России, и завершать очередной раз конференцию необходимостью более детально провести анализ и дать объективную оценку говорит лишь об одном - что каждый раз мы в течение многих лет представляли необъективные данные и процент отрицательных результатов и осложнений постоянно увеличивается.

Дистанционная лучевая терапия (внешняя) уничтожает раковые клетки с помощью излучения, направленного линейным ускорителем. Наиболее распространенным типом внешней радиотерапии является применение высокоэнергетических рентгеновских лучей – фотонных пучков, реже - протонов или электронов. Лучевая терапия уничтожает злокачественные клетки в области обработки.

Лечение проводится в отделении радиотерапии с помощью аппаратуры, напоминающей большой рентгеновский аппарат. В большинстве случаев применяется линейный ускоритель, использующий электричество для создания излучения.

Компания Tlv.Hospital предлагает закрепить эффект хирургического лечения рака дистанционной лучевой терапией, которая проводится в лучших клиниках Израиля под руководством ведущих радиологов страны.

• Мы гарантируем составление индивидуального терапевтического протокола, реализацию действенных программ медицинского туризма по доступным ценам.
• Мы являемся официальными партнерами Израильской ассоциации компаний медтуризма, поэтому гарантируем ответственную заботу о пациенте на всех этапах обслуживания.

Напишите нам на электронку или позвоните по указанному на сайте телефону.

Получить консультацию

Во время терапии не происходит соприкосновения с аппаратурой, пациент не ощущает никакой боли. В дальнейшем возможен некоторый дискомфорт или боль от побочных эффектов. Перед началом терапии врач обсуждает с пациентом потенциальные краткосрочные и долгосрочные нежелательные последствия лечения. Большинство из них носят временный характер, и в большинстве случаев хорошо контролируются с помощью медикаментов.

В процессе планирования и контроля лечения врачи применяют целый ряд тестов, включая рентген, КТ, МРТ или ПЭТ. Планируется высокая доза облучения опухоли. Важно, чтобы в эту зону была включена область вокруг новообразования. Это повышает эффективность терапии. Врачи стараются снизить дозу радиотерапии для окружающей здоровой ткани, чтобы уменьшить риск возможных нежелательных последствий.

Принцип работы дистанционной лучевой терапии

Радиотерапия повреждает ДНК опухолевых клеток – генетический код, определяющий, как клетки организма будут себя вести. В ходе лечения либо происходит непосредственное повреждение ДНК, либо создаются заряженные частицы – свободные радикалы, разрушающие генетический код.

Злокачественные клетки перестают расти и погибают при повреждении носителя генетической информации. Организм разрушает их и избавляется от отходов. Здоровые клетки в области обработки также могут быть повреждены, но обычно они обладают высокой способностью к самовосстановлению.

Фракции в дистанционной лучевой терапии

Радиотерапия, направленная на уничтожение рака и возможное исцеление организма, называется радикальной или лечебной. Полная доза излучения обычно делиться на меньшие – фракции. Это позволяет здоровым клеткам восстанавливаться между обработками. Таким образом, фракции – это серия сеансов.

Внешнее облучение, направленное на облегчение симптомов рака, называется паллиативным. Данный вид терапии требует меньшего количества фракций, иногда достаточно одной обработки. Паллиативная терапия сопровождается сниженным числом нежелательных последствий.

Курс дистанционной лучевой терапии

В процессе подготовки курса лечения врач учитывает тип рака, его локализацию, ранее пройденное или планируемое лечение, общее состояние здоровья. Т.е. лучевая терапия является индивидуальной.

Курс, направленный на лечение онкологии, обычно длится от 1 до 6 недель, но может и дольше. Врач точно скажет по поводу продолжительности.

Многим людям назначается лечение в будние дни, с перерывом в выходные дни. Возможны иные режимы – 3 раза в неделю или 2 раза, в том числе в выходные дни.

В соответствии с типом онкологии и его локализацией врач подбирает тип лучевой терапии. Это может быть конформная лучевая терапия, с модулированной интенсивностью (IMRT), с визуальным контролем (igrt), 4-мерная лучевая терапия (4D-RT), стереотаксическая радиотерапия, протонная терапия.

Узнать цены на лечение

Планирование дистанционной лучевой терапии

Прежде чем начать лечение, команда радиационных онкологов производит тщательное планирование. Это означает работу, направленную на определение необходимого объема излучения и зоны обработки. Т.к. раковые клетки иногда могут распространиться в ткани, расположенные рядом с опухоль, эта область также будет включена врачом в зону обработки. Помимо этого, будет сделана поправка на возможное движение опухоли во время лечения в связи с дыханием или движением органов тела.

Такая подготовка гарантирует, что опухоль получит предписанную дозу радиации, в то время как на здоровые ткани будет дан меньший объем радиации. Площадь тела, которая подвергается воздействию внешнего облучения, называется полем лучевой терапии. Часть здоровой ткани, расположенная непосредственно вокруг опухоли, будет подвержена той же дозе радиации, но врачи будет стремиться уменьшить насколько возможно риск нежелательных последствий терапии.

Этапы планирования обусловлены типом рака и его локализацией. Врач учитывает тип злокачественной опухоли, ее местоположение, величину; насколько близко она расположена к чувствительным к радиации структурам; насколько глубоко облучение должно проникнуть вглубь организма; общее состояние здоровья и историю болезни.

Иногда в процессе подготовки требуется более одной встречи. Это зависит от размера и местоположения опухоли. Важно задавать все интересующие вопросы. Чем больше пациент будет иметь представление о лечении, тем лучше он с ним справиться.

Планирование лучевой терапии

Процесс назначения может занимать от 15 минут до двух часов. Проводится сканирование с помощью КТ, МРТ или ПЭТ, оно визуализирует опухоль и структуры вокруг нее. На коже могут быть поставлены маркеры, что зафиксировать точное положение новообразования.

Радиационный онколог изменяет размер тела и форму в планируемой области обработки. Иногда необходимы дополнительные действия, чтобы получить более ясную картину структур тела:

1. Назначается инъекция с красителем, чтобы визуализировать почки.
2. Используют специальные провода, размещаемые вокруг опухоли.
3. Назначается красящее вещество в виде жидкости, чтобы визуализировать мочевой пузырь.
4. При планировании дистанционной лучевой терапии в области груди назначается жидкость с барием для более четкого отображения пищевода и желудка.

В процессе подготовки врачи могут применять крошечные татуировки для фиксации точной площади обработки – 2 или 3 постоянных знака. Также знаки могут наносить с помощью несмываемых чернил в виде маленьких крестиков. Со временем они начинают стираться.

Если предполагается лечение в области головы или шеи, может понадобиться специальная маска, которые обеспечит неподвижность в процессе лечения. Формы применяют в процессе терапии руки или ноги. Маски и формы изготавливаются индивидуально.

Заказать бесплатный звонок

Конформная лучевая терапия

Данный вид облучения также называют 3D конформной лучевой терапией или 3DCRT. Применяется очень часто.

При конформной лучевой терапии в процессе планирования используется специализированный компьютерный томограф, реже – другие виды – МРТ, к примеру. Это обеспечивает визуализацию зоны обработки в трех измерениях – по ширине, высоте и глубине.

1. В отделении лучевой терапии проводится КТ. Также вместо КТ может быть выполнено МРТ или ПЭТ-сканирование.
2. Затем компьютерная программа создает пучки излучения, которые очень точно соответствуют форме опухоли. Врачи удостоверяются, чтобы злокачественное образование попало в зону обработку, стараясь избегать влияния на здоровые ткани, насколько это возможно. Это уменьшает риск побочных действий.

На кожу могут быть нанесены знаки, чтобы обозначить нужную область. В ходе лечения могут быть использованы пластиковые формы (для конечностей, при раке груди) и маски при раке головы или шеи. Они обеспечивают неподвижность в процессе радиотерапии.

При конформной лучевой терапии малое количество здоровой ткани попадает под воздействие облучения. Поэтому риск негативных последствий лечения ниже. Как и при любом внешнем облучении, побочные действия возникают только в зоне обработки.

IMRT – лучевая терапия с модуляцией интенсивности

Это один из видов конформной лучевой терапии, формирующей пучки излучения, которые очень точно соответствуют форме опухоли.

IMRT может проводиться с помощью стандартного линейного ускорителя. Он имеет устройство под названием - многолепестковый коллиматор. Коллиматор состоит из тонких свинцовых пластин, которые могут двигаться независимо. Они создают форму, точно соответствующую зоне обработки. Ведущие пластины способны двигаться во время движения ускорителя вокруг пациента, создавая пучок излучения, направленный на опухоль, в то время как ускоритель поворачивает. Это означает, что IMRT лучевая терапия обеспечивает высокие дозы радиации опухоли и сниженные – здоровым тканям.

Каждый пучок излучения делиться на множество мелких, способных менять интенсивность. Это дает возможность – доставить разные дозы радиации.

Помимо этого, IMRT может создать В-образную (вогнутую) область на краю поля лучевой терапии. Это позволяет избежать высокой дозы облучения структурам, которые могут быть повреждены в ходе терапии. Что уменьшает риск долгосрочных побочных действий. Это очень полезно в таких областях, как зона головы и шеи – предотвращает повреждение спинного мозга или слюнных желез.

Задать вопрос врачу

Подготовка

Процесс планирования включает несколько этапов:

1. Пациент проходит КТ. Возможно также проведение МРТ или ПЭТ.
2. Используя полученные изображения, команда врачей планирует лечение. Применяются передовые компьютеризированные расчеты, направленные на определение дозы, которая будет лучше всего соответствовать форме опухоли. Сам процесс планирования может занять больше времени, чем при других видах лучевой терапии.
3. Область обработки может быть маркирована с помощью специальных знаков. Также используются маски и формы для обеспечения неподвижности во время лечения.

IMRT могут проводить с помощью линейного ускорителя или томотерапии.

Томотерапия – это конкретный бренд оборудования для лучевой терапии, имеющий встроенный сканер. Он сочетает в себе IMRT с возможностью модулирования интенсивности и установку для радиотерапии, корректируемой по изображениям (IGRT). Процедура лечения занимает 15 минут и более.

Объемно-модулированная дуговая лучевая терапия (VMAT)

VMAT – это новый тип IMRT методики. Оборудование для радиотерапии вращается вокруг пациента в ходелечения. Постоянно изменяется интенсивность пучка излучения. Преимущества методики:

• высокая точность;
• короткие сроки лечения;
• применение более низкой общей дозы радиации.

Показания к применению IMRT лучевой терапии

В настоящее время выполняются клинические испытания по применению IMRT в лечении иных типов злокачественных опухолей, включая рак молочной железы, рак головы и шеи. IMRT – стандартная форма лечения некоторых видов злокачественных опухолей.

В процессе применения лучевой терапии с модуляцией интенсивности очень маленький объем здоровой ткани попадает в область обработки. Таким образом, риск отрицательных последствий является достаточно низким. Но, к сожалению, они все-таки есть. Как и при любой другой наружной радиотерапии, побочные действия затрагивают только обработанную область.

Записаться на консультацию

Лучевая терапия с визуальным контролем IGRT

IGRT – это один из видов конформной лучевой терапии, обладающей способностью формировать пучки излучения вокруг опухолевой зоны.

IGRT использует рентгеновские лучи и сканирование, подобное КТ до и во время лучевой терапии. Посредством рентгеновских лучей и сканирования производиться визуализация размера, формы и локализации опухоли, а также окружающих тканей и костей.

Процесс планирования направлен на обеспечение высокой дозы излучения опухоли. Важно, чтобы в зону обработки попала область, окружающая злокачественное образование. Это повышает эффективность лечения. Планируется низкая доза излучения окружающей здоровой ткани, чтобы уменьшить вероятность отрицательных последствий.

Виды лучевой терапии с визуальным контролем

В некоторых областях тела опухоли могут менять место в ходе каждой обработки. Примером может быть предстательная железа, которая передвигается в зависимости от того, полный или пустой мочевой пузырь. Поэтому существует риск, что опухоль не попадет в зону обработки. Некоторые виды IGRT позволяют провести сканирование перед каждым сеансом лучевой терапии.

Таким примером является - 4D-RT - 4-мерная лучевая терапия дает возможность провести сканирование во время лечения и убедиться, что опухоль находиться в зоне обработки. Данное оборудование можно настроить на любые изменения в положении новообразования во время радиотерапии.

Некоторые виды 4D-КТ могут отключаться автоматически, если опухоль выходит из области лучевой терапии. Этот вид радиотерапии очень полезен при лечении рака в зонах движения, например при облучении легких. Излучение направляется, как только опухоль возвращается в определенное положение, которое можно увидеть во время сканирования.

Преимущества и возможные недостатки IGRT

С помощью лучевой терапии с визуальным контролем врачи способны проводить облучение с высокой точностью. Повышается эффективность терапии, как с целью излечения, так и с целью контроля заболевания. Также снижается риск нежелательных последствий. Недостаток заключается в том, что больше времени занимает процесс планирования. Кроме того, длительность каждой сессии также возрастает.

Планирование IGRT

Данный процесс включает несколько этапов:

1. В отделение лучевой терапии пациент проходит КТ. Также это может быть МРТ или ПЭТ.
2. Компьютерная программа разрабатывает процесс облучения таким образом, чтобы пучки точно соответствовали форме опухоли. Врачи убеждаются, что пораженная площадь полностью вошла в зону обработки и минимально воздействие, насколько возможно, получает здоровая ткань. Это снижает риск побочных действий.
3. Радиационные онкологи могут маркировать область обработки. Также используются пластиковые формы или маски для обеспечения неподвижности пациента.

Внутрь опухоли или в область вокруг нее могут быть размещены маленькие металлические метки. В ходе рентгена или КТ врач с помощью иглы вводит золотую гранулу или стержень. Данные маркеры можно будет увидеть с помощью рентгена или сканирования, данная методика гарантирует высокую точность лечения.

IGRT обычно дается с помощью стандартного линейного ускорителя, специально адаптированного и с наличием конкретных компьютерных программ.

Некоторые виды IGRT проводятся с помощью специально разработанного оборудования – Кибер ножа. Он обладает роботизированной рукой, которая движется вокруг пациента, обеспечивая излучение с разных точек.

IGRT могут проводить посредством томотерапии также. Она сочетает в себе компьютерный томограф и оборудование для дистанционной радиотерапии. Часть машины обладает способностью вращаться вокруг пациент, сканируя с помощью КТ, и давать облучение конкретной локализованной области.

Процедура лечения занимает от 15 до 45 минут.

IGRT обеспечивает меньшее воздействие на здоровую ткань, по сравнению с другими типами лучевой терапии. Поэтому риск побочных действий снижается. Однако они все-таки имеют место и развиваются в области обработки.

Заказать обратный звонок

Стереотаксическая радиотерапия (SBRT)

Это методика, в ходе которой облучение к опухоли поступает из многих разных направлений, обеспечивая высокую точность. Таким образом, злокачественное образование получает максимальную дозу радиации, а окружающие ткани – низкую, что уменьшает вероятность нежелательных последствий лечения. Обычно проводится от трех до восьми процедур.

Стереотаксическая лучевая терапия применяется для лечения опухолей головного мозга, а также при небольших злокачественных образованиях в таких органах, как:

• легкие;
• печень (при первичном и вторичном раке);
• лимфатические узлы;
• спинной мозг.

В рамках клинических испытаний стереотаксическая радиотерапия применяется и при других видах онкологии.

Планирование

1. Пациент в отделении лучевой терапии проходит КТ. Также может быть проведено МРТ или ПЭТ.
2. Компьютерная программа формирует пучки излучения, которые будут точно соответствовать форме опухоли.
3. Врачи могут маркировать кожу, чтобы точно обозначить область лечения. Также применяются специальные формы и маски для обеспечения неподвижности во время сессии. Могут использоваться металлические маркеры, что гарантирует очень точно лечение.

Для проведения стереотаксической радиотерапии может применяться различное оборудование. Наиболее часто используется линейный ускоритель. Процедура длится 15-45 минут.

Лечение с помощью кибер-ножа

Кибер-нож обладает роботизированной рукой, которая передвигается в процессе лечения, обеспечивая дозы радиации с разных направлений. Одновременно проводится регулярное сканирование, и результаты проверки поступают в компьютер. Это позволяет врачам точно направить излучение на опухоль, если она сдвигается, например, во время выдоха.

Процедура лечения может занимать от тридцати минут до четырех часов, длительность обусловлена типом рака, его положением в организме. Лечение может быть проведено за один раз, либо его разделят на части с короткими перерывами.

Радиохирургия

Радиохирургия – это тип стереотаксической лучевой терапии. Он обеспечивает высокую точность облучения с помощью чрезвычайно высоких доз радиации в течение 1-5 сессий. Применяется при некоторых типах опухолей головного мозга. В настоящее время проводятся клинические испытания радиохирургии в лечении рака простаты.

Высокая точность снижает риск повреждения здоровых тканей. Поэтому побочные эффекты меньше, по сравнению с другими типами лучевой терапии.

Вопросы, которые можно задать врачу о дистанционной лучевой терапии:

1. Как часто необходимо будет посещать клинику для проведения лечения?
2. Как долго будет длиться курс?
3. Какова длительность каждой процедуры?
4. Будет ли проводиться лучевая терапия с визуальным контролем?
5. Будет ли рекомендована конформная лучевая терапия?
6. Будет ли назначена лучевая терапия с модуляцией интенсивности?
7. Как можно узнать точную область обработки?
8. Будет ли отмечена зона обработки на теле?
9. Маркировка на коже будет постоянной?
10. Через сколько времени после планирования будет проведена первая процедура облучения?

Записаться на лечение